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肠易激综合征|2020年中国肠易激综合征专家共识意见全文，多位专家解读视频上线( 六 )


作为一种肠-脑互动异常性疾病 ， IBS与应激刺激密切相关 。急性和慢性应激均可诱发或加重IBS患者的症状 ， 导致肠道敏感性增加、炎症水平升高、下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱、生活质量降低 。应激可引起痛觉相关的高级中枢、脊髓通路和内脏传入神经的致敏 ， 在多个水平上促使肠道对正常刺激的高敏感反应 。慢性应激可增加肠黏膜屏障通透性 ， 造成内毒素血症和肠道或全身低度炎症 。多项研究证实 ， 在应激状态下 ， 健康人和IBS患者的肠黏膜固有层中的活化肥大细胞数量均增多 ， 活性物质释放增加 ， 出现肠黏膜通透性增加和菌群移位；应激状态下的肠道微生态环境发生改变 ， 肠菌间信号传递异常 ， 粪便中产丁酸细菌增多 。
共识意见11：肠道微生态失衡在IBS发病中发挥重要作用 。
推荐级别：A+ ， 50%；A ， 50%
证据等级：高质量
越来越多的研究证实 ， IBS患者存在肠道微生态失衡 ， 包括肠道菌群构成比例和代谢产物活性的改变 。最新研究发现 ， IBS-D患者还存在肠道真菌失调 。
IBS患者肠道菌群种类的相对丰度与健康人群不同 ， 主要表现为菌群多样性、黏膜相关菌群种类和菌群比例改变 。多项系统综述和meta分析显示 ， 与健康人群相比 ， IBS患者的菌群多样性有降低趋势 ， 厚壁菌门比例增加 ， 拟杆菌门比例降低 ， 且厚壁菌与拟杆菌之比上升 。IBS-D患者肠道菌群构成比例改变明显 ， 在黏膜相关菌群中 ， 拟杆菌、梭状芽孢杆菌比例增加 ， 双歧杆菌比例下降 ， 而粪便乳酸杆菌和双歧杆菌的比例降低 ， 由链球菌和大肠埃希菌为主的兼性厌氧菌比例升高 。关于IBS-C患者的肠道菌群目前尚无一致的结论 。
代谢产物是肠道微生物发挥作用的重要方式 ， 与IBS症状产生相关 。一项系统综述和meta分析结果显示 ， 与健康对照组相比 ， IBS患者的粪便短链脂肪酸中的丙酸比例增加 ， IBS-C患者粪便中丙酸和丁酸的比例降低 ， IBS-D患者粪便中的丁酸比例增加 ， 低FODMAP饮食可降低粪便中丁酸的含量 。
此外 ， IBS患者存在明显的小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth ， SIBO） 。一项纳入25项研究、共3192例患者和3320名对照者的meta分析结果显示 ， IBS患者的SIBO发生率较高 。另一项meta分析研究显示 ， 不同亚型和采用不同检查方法的IBS患者的SIBO阳性率不同 ， IBS-D患者的呼气试验阳性率高于其他亚型 。IBS患者存在SIBO的比例（4%～78%）仍有较多争议 ， 而健康对照人群存在SIBO的比例为1%～40% 。
肠道菌群参与IBS肠-脑互动 ， 构成菌群-肠-脑轴 ， 已有研究尝试根据粪便菌群测序结果将IBS进行亚组分类 ， 同时进行MRI检查 ， 并进行关联分析 ， 结果发现基于菌群分类的IBS各亚组的脑区结构改变也不同 。该研究第1次将IBS的菌群与大脑直接进行关联研究 ， 开拓了IBS菌群-肠-脑轴研究的新领域 。
三、诊断
共识意见12：IBS的诊断主要基于症状 ， 其并非排除性诊断 ， 必要时应有针对性地选择辅助检查 。
推荐级别：A+ ， 58%；A ， 42%
证据等级：中等质量
罗马标准对IBS的诊断主要基于患者的症状 。罗马Ⅲ诊断标准将腹痛和腹部不适列为IBS的必备条件 ， 强调症状反复发作 ， 近3个月发作频率＞3 d/月 ， 且症状在排便后改善 ， 发作时伴有排便频率、粪便性状或外观改变 。罗马Ⅳ标准对IBS的诊断标准中 ， 删除了“腹部不适” ， 将发作频率调整为＞1 d/周 ， 以诊断更多需要治疗的患者；强调了腹痛与排便的相关性 ， 即表现为排便前、排便过程中或排便刚结束时发生腹痛 。西方国家的研究资料表明 ， 删除“腹部不适”对IBS的诊断影响不大 。我国的临床研究资料表明 ， 在符合罗马Ⅲ诊断标准的IBS患者中 ， ＞1/4的患者仅有腹部不适 。腹胀是我国IBS患者的常见症状 ， 与排便相关的腹胀应考虑IBS 。结合我国临床实际情况 ， 本工作组建议中国的IBS诊断标准如下：反复发作腹痛、腹胀、腹部不适 ， 具备以下任意2项或2项以上（与排便相关；伴有排便频率改变；伴有粪便性状或外观改变） ， 诊断前症状出现至少6个月 ， 近3个月符合以上诊断标准 。

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