病历管理制度内容病历管理制度实施细则( 五 )


第九条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料 。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录 。
第三章 病历的保管
第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管 。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的 , 经患者或者其法定代理人同意 , 其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管 。
住院病历由医疗机构负责保管 。
第十一条 门(急)诊病历由患者保管的 , 医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管 。
第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的 , 医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内 , 将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历 , 并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档 。
第十三条 患者住院期间 , 住院病历由所在病区统一保管 。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管 。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历 。
患者出院后 , 住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理 。
第十四条 医疗机构应当严格病历管理 , 任何人不得随意涂改病历 , 严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 。
第四章 病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员 , 以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外 , 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历 。
第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请 , 经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅 。查阅后应当立即归还 , 借阅病历应当在3个工作日内归还 。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构 。
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请 , 并依规定提供病历复制或者查阅服务:
(一)患者本人或者其委托代理人;
(二)死亡患者法定继承人或者其代理人 。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请 。受理申请时 , 应当要求申请人提供有关证明材料 , 并对申请材料的形式进行审核 。
(一)申请人为患者本人的 , 应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的 , 应当提供患者及其代理人的有效身份证明 , 以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;

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