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《内经》论胸痛

睿知

胸痛指以胸中疼痛为主症的一类病证，或某些疾病中的一个症状 。胸为心肺之外廓，胸胁为肝胆经脉之所过，气机升降之道路，肾之经脉从肺出络于心，故胸痛多与心肺疾病、肝胆气逆、肾气亏虚等有关 。《内经》中多篇都涉及到胸痛，比如《素问·脏气法时论》、《素问·举痛论》、《灵枢·五邪》、《素问·脉解》等 。
病因病机
《内经》认为，胸痛可因感受外邪，气郁水结，气滞寒凝等病因所引发，以气滞血瘀为主，胀痛多属气滞，刺痛多属血瘀 。实证发病剧烈，虚证发病缓慢 。
外感
《内经》认为，引发胸痛证的外感病因中以寒、热多见 。若素体阳虚者，则胸阳不振，阴寒之邪易乘虚而入 ， 可致寒凝气滞 ， 寒邪最易伤阳，出现胸阳不展，血运不畅，进而痹阻胸阳发为胸痛；热邪最易伤肺 ， 热邪蒸于肺 ， 致肺热壅盛，气滞痰凝，发为胸痛之证 。
内伤
《内经》认为，情志失调 ， 可致肝郁气滞，肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故可致胸痛；体虚劳倦久则伤肾，肾之经脉络于心，肾气衰微 ， 肾阳虚衰则不能温心阳，心阳不振则寒凝胸中致胸痛；水饮之邪是为阴邪 ， 上犯心胸最易伤胸中之阳，气机不利，故见胸痛 。因此，胸痛的总体病机当为《金匮要略》所总结的“阳微阴弦”，单从脉象来看，关前为阳 ， 关后为阴，阳微指寸脉微，阴弦指尺脉弦 。从病机来看，此处阳微是心阳不振，阳虚之象，阴弦为阴寒内盛之征 。故胸中阳虚，阴寒之邪上乘，发为胸痛 。
分类
心病胸痛
《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛 ， 胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内通 。”此句言心经实证之症状 。张介宾注曰：“此心经之实邪也 。手少阴心脉，从心系却上肺，下出腋下；手厥阴心包络之脉 ， 其支者循胸出胁，上抵腋下，循臑内入肘中，下臂行两筋之间；又心与小肠为表里，小肠脉绕肩胛，交肩上，故为此诸证 。”值得说明的是 ， 心病胸痛可由手少阴心经经气郁结，脉络闭阻所致 ， 亦可由心经气血虚衰，不能濡润血脉而成，因此，心病胸痛亦不完全为实证，临床当加以辨别 。以胸痛，两胁胀痛，痛引肩胛及两臂内侧为临床特点 。
肺热胸痛
《素问·刺热》云：“肺热病者……热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息 。”张介宾注：“热争于肺，其变动则为喘为咳 。肺者胸中之脏，背者胸中之府，故痛走胸膺及背 ， 且不得太息也 。”热邪犯肺，肺热壅盛，炼液为痰 ， 痰热壅滞，经气不利，故为胸痛 。加之肺宣降失司 ， 肺气不利，故不得太息 。以前胸、后背皆痛，喘息气短为临床特点 。
肝病胸痛
《素问·玉机真脏论》曰：“春脉太过于不及，其病皆何如……其不及则令人胸痛引背 ， 下则两胁胠满 。”吴崑注曰：“肝之经脉上贯膈，布胁肋，注于肺，故不及则令人胸痛引背 ， 又下为两胁胠痛也 。”高世栻注曰：“肝脉不及，不能贯膈注肺，则令人胸痛引背 。不能合少阳而转枢，下则两胁胠满 。”以上两说均从经脉解，因肝脉经气不利，气滞故致胸痛引及两胁及少腹 。张志聪注曰：“春木之阳，生于肾水之阴，阴气虚寒，以致生阳不足，故胸痛引背也 。胁胠乃肝肾之部分，生气虚而不能外达 ， 故逆满于中也 。”此乃从肝肾阴气虚寒，生阳不足的角度进行解释，亦可参 。以胸痛引发背痛，延及两胁、少腹皆痛为临床特点 。
肾病胸痛
《素问·脏气法时论》曰：“肾病者……虚则胸中痛，大腹小腹痛 ， 清厥意不乐 。”王冰注：“肾少阴脉从肺出络心，注胸中，然肾气既虚，心无所制，心气熏肺 ， 故痛聚胸中也；足太阳脉从项下行而至足，肾虚则太阳之气不能盛行于足，故足冷而气逆也；清谓气清冷，厥谓气逆也 。以清冷气逆，故大腹小腹痛；志不足则神躁，故不乐也 。”此注从经脉解 ， 肾阳虚衰不能上温于心则心阳不振，寒凝气滞，故胸中痛 。高世栻注：“肾气虚微，心肾不交，则胸中痛；胸者心之宫城也，大腹属坤土，小腹主升阳，生阳气虚，不温其土，故大腹小腹皆痛；阴寒盛 ， 阳气虚 ， 故清厥 。清厥 ， 微冷厥逆也 。心有所忆谓之意 ， 心肾不和，故意不乐 。”此注从肾、脾、心注，亦可参 。以胸痛，下肢冷 ， 腹痛，烦躁不乐为临床特点 。
水饮胸痛
《素问·脉解》云：“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也 ， 水者，阴气也，阴气在中，故胸痛少气也 。”张介宾注：“邪水之阴，非真阴也 。阴邪在中，故为胸痛 。阴盛则阳衰，故为少气，少气则气短而喘矣 。”水饮之邪上犯于心胸，胸阳不振，气机升降失常，故发为胸痛 。水气犯肺，肺失宣降则少气，甚或喘咳 。仲景在《金匮要略》中称此为悬饮证 。以胸痛、咳嗽、气短喘息为临床特点 。
治疗
《内经》对胸痛的治疗原则以调气血、通经脉为主 。心病胸痛，针刺治疗方面 ， 张介宾认为“手少阴太阳，心与小肠脉也 ， 当随其虚实而取之 。心主舌，故取舌下血，以泻其实” 。马莳强调“当取手少阴之经穴灵道，手太阳经穴阳谷 ， 以心与小肠相表里也，实则泻其有余，虚则补其不足耳” 。方药治疗则根据心病胸痛的不同病机，分别采用相应的治法 。如属火邪热结者，可选用小陷胸汤加减；气滞血瘀者，可选用血府逐瘀汤加减；阳虚痰浊者，可选用苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤加减 。肺热胸痛，方药治疗可选用小陷胸汤酌加化痰之品 。肝病胸痛 ， 方药治疗可选用《医宗金鉴》所载加味逍遥散加减 。肾病胸痛，针刺治疗方面，张介宾云“足太阴太阳为表里也，凡刺之道，自当虚补实泻，然经络有血 ， 犹当先去血脉，而后平其有余不足焉” 。马莳认为“当取足少阴之经穴复溜 ， 足太阳之经穴昆仑，以出其血可也” 。方药治疗肾病胸痛可选用金匮肾气丸加减 。水饮胸痛，方药治疗可选用十枣汤或葶苈大枣泻肺汤之类 。
兹举一病案以明经旨 。笔者曾诊治一患者，女性，32岁 。既往有“冠心病”病史数年 ， 时发胸中闷痛，向左肩背及左臂内侧放射 ， 睡眠不安而多梦，睡梦中常因憋气而惊醒，醒后需他人重拳捶击胸背数下，胸闷始能缓解 。兼见心烦、大便干 。舌质暗苔薄白腻，脉弦细节律欠调 。形体较肥胖 。辨证：证属心脉瘀阻，兼夹痰湿 。治法：活血通脉，佐以行气化痰之法 。方药：旋覆花汤加减方，主要药物组成为茯苓、杏仁、生薏苡仁、茜草、红花、旋覆花等 。一周后复诊，胸闷痛明显减轻，发作次数亦减少，睡眠中偶有憋醒，已无需他人捶打便能自动缓解，大便已调，舌脉同前 。仍用前方酌加丹参、浙贝 。十日后三诊，效果明显，带药归乡 ， 未再复诊 。
按：此案辨证论治遵循“心病者 ， 胸中痛”之经旨，经过治疗后显效明确 。患者以心脉瘀阻为主而兼夹痰湿，故用药通畅经脉、活血祛瘀为主 ， 选用旋覆花汤加减方，该方为导师王洪图教授治疗胸痛的常用方剂 ， 是因该方具有活血通经、祛除痰湿的功效，可用治胸中闷痛，尤其善除“胸任重物” 。
【《内经》论胸痛】

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