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鼻窦炎费用大概多少钱 鼻窦炎最小手术多少钱

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李华斌
【鼻窦炎费用大概多少钱 鼻窦炎最小手术多少钱】李华斌赵克清 ， 复旦大学附属耳鼻喉科医院眼耳鼻喉科
慢性鼻窦炎发病率高 ， 对患者的生活质量影响很大 。高昂的治疗费用也给社会经济造成了很大的负担 。CRS的治疗包括药物治疗和手术治疗 ， 对于药物治疗无效的CRS患者 ， 手术是主要治疗手段 。自20世纪70年代问世以来 ， 鼻内镜手术给CRS的外科治疗带来了革命性的进展 。手术的目的是切除病变组织 ， 开放窦口 ， 通畅引流 ， 便于术后用药 。近年来 ， 随着学术界对CRS病理机制认识的深入 ， 鼻内窥镜手术也在不断发展 ， 手术效果有望进一步提高 。
慢性鼻窦炎概况
CRS是一组以鼻腔和鼻窦炎为特征的异质性疾病 。其主要临床表现为鼻塞、流鼻涕、嗅觉减退、头面部疼痛 。全球患病率为5%~12% ， 我国患病率约为8% ， 可严重影响患者的生活质量 。CRS的病因很复杂 。目前认为免疫紊乱、微生物、黏膜纤毛清除功能障碍、物理和化学刺激等因素在CRS的发生和转归中起重要作用 ， 各种因素之间存在复杂的相互关系 。
随着CRS治疗的发展 ， 大部分CRS患者取得了满意的疗效 ， 但仍有约10%的患者即使给予最大限度的药物治疗和手术治疗仍不能取得满意的效果 。随着对CRS发病机制的进一步揭示 ， 治疗CRS的新药不断涌现 ， 手术方法也在不断发展 。
慢性鼻窦炎鼻内镜手术的历史回顾
鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎的历史可以追溯到20世纪70年代 。奥地利学者Messeklinger首先应用内窥镜系统研究了鼻外侧壁的结构 ， 为现代内窥镜鼻窦手术的发展奠定了基础 。与传统的Caldwell-Luc手术相比 ， 内窥镜鼻窦手术不仅减少了对皮肤、黏膜和骨骼结构的损伤 ， 而且准确显示了鼻腔外侧壁和鼻窦的解剖结构 ， 有利于术中及术后的观察和分析 ， 扩大了手术范围 。应该说 ， 鼻内窥镜手术的出现是CRS手术史上划时代的一次飞跃 。
此后 ， Stammberger和Kennedy在世界范围内普及了内窥镜鼻窦手术技术 ， 使得这项技术在世界范围内迅速传播 ， 并逐渐形成了功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)的概念 。FESS手术理念的核心是基于对疾病的准确定位 。其目的是在鼻内窥镜直视下疏通鼻腔和副鼻窦 ， 改善和重建鼻腔和副鼻窦的通气和引流功能 ， 尽可能保持鼻腔和副鼻窦的正常结构和功能 ， 促进黏膜炎症的消退 ， 促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复 ， 达到微创治愈CRS的目的 。
FESS结合药物治疗确实在大量患者中收到了良好的效果 ， 达到了“治愈”的目的 。然而 ， 仍有10%的患者在常规手术和充分的药物治疗后 ， 其临床症状不能得到很好的控制 。影响因素很多 ， 包括过敏、哮喘、遗传因素等 。临床上称为难治性鼻窦炎 。
鼻内镜手术治疗难治性鼻窦炎的最新进展
难治性鼻窦炎治疗方法的演变与对其发病机制认识的加深密切相关 。传统上 ， 根据患者是否伴有息肉 ， 将CRS分为两种临床表型 。然而 ， CRS的发病机制复杂 ， 即使是相同的临床表型 ， 其疾病基础也有很大差异 ， 导致临床表型相同的患者接受相同的治疗后 ， 临床疗效有显著差异 。
随着对CRS发病机制认识的深入 ， 相关研究发现 ， 临床表型相同的CRS患者在分子和细胞水平上仍存在内部差异 。根据这些差异 ， CRS可以分为不同的内部表型 。内在表现型的提出使鼻窦炎的治疗有望走向个体化水平 。目前有多种内部表型的分类标准 ， 其中慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉(CRS wNP)根据组织中嗜酸性粒细胞的浸润程度可分为嗜酸性CRSwNP(ECRSwNP)和非嗜酸性CRSwNP(NECRSwNP)两种类型 。这种分类标准的优点是与临床治疗效果密切相关 。发现耐火材料CRS与ECRSwNP高度一致 。如果鼻息肉中嗜酸性粒细胞的百分比超过27% ， 内窥镜鼻窦手术后2年内息肉复发率可达90% 。因此 ， 近年来学术界对鼻内镜手术的改进主要体现在对ECRSwNP患者手术方式的改变上 。
对于难治性ECRSwNP患者 ， 传统的FESS手术只能控制患者的症状 ， 不能有效防止疾病的复发 。结果这类患者往往要反复手术 ， 仍然不能达到满意的效果 。对于这类患者 ， Bassiouni等人提出了炎症负荷假说 ， 指出这类患者存在嗜酸性粒细胞浸润、粘蛋白分泌增多、炎症性骨质增生等问题 。因此 ， 对于这些患者 ， 手术的目的是在彻底切除病变的基础上 ， 尽量减少鼻腔和鼻窦的炎症负荷 。
随着对ECRSwNP表型研究的不断深入和临床经验的积累 ， 学者们对手术方法进行了许多改进 。扬科夫斯基和博迪诺提出了鼻内窥镜鼻窦根治术的概念 ， 指出鼻窦的轮廓是在筛窦根治性切除术后 ， 即切除所有的骨性鼻中隔、黏膜和鼻甲 ， 充分开放筛窦、上颌窦、额窦和蝶窦 ， 融合成一个宽阔开放的腔 。总的来说 ， ECRSwNP患者的手术方法正在从限制鼻窦开口向鼻腔和副鼻窦轮廓发展 ， 目的是最大限度地减少炎症负荷 ， 减少疾病复发 ， 缓解患者症状 ， 提高患者生活质量 。目前 ， 鼻腔鼻窦轮廓手术已逐渐成为ECRSwNP的标准手术 。
为了进一步提高ECRSwNP患者的手术效果 ， 近年来 ， 在轮廓手术的基础上 ， 学术界一直在探索ECRSwNP的手术方法 。Bachert教授于2019年首次提出Reboot手术的概念 ， 该手术以鼻腔和副鼻窦的轮廓手术为基础 ， 最大限度地去除副鼻窦的黏膜 ， 清除黏膜的免疫记忆 ， 促使副鼻窦“重启”正常的黏膜上皮化过程 。回顾性研究表明 ， 与对照组相比 ， 重启后疾病复发率从45%下降到2年后的8% 。同时实验证明 ， 重启后8周手术腔可重新上皮化 ， 再生上皮结构正常 。
此外 ， 在轮廓手术的基础上 ， 切断翼神经是对ECRSwNP患者的另一种手术方法的尝试 。翼神经由交感神经(岩深神经)和副交感神经(岩大神经)组成 ， 在破裂孔处汇合 。通过翼神经到达蝶腭神经节 ， 改元后随蝶腭神经到达鼻粘膜 ， 调节鼻粘膜的血管收缩和腺体分泌 。研究表明 ， 在炎症状态下 ， 副交感神经起主导作用 ， 导致鼻粘膜肿胀 ， 分泌物增多 。切断翼神经可使鼻腔和鼻窦血管收缩 ， 减少鼻腔分泌物 。目前该术式多用于治疗过敏性鼻炎患者 ， 在CRSwNP患者中的应用仍鲜有报道 。
理论上讲 ， 在现有轮廓手术的基础上 ， 重新引导手术和翼神经切断术有望提高手术疗效 ， 减少ECRSwNP患者的复发 。但这些手术方法的研究还处于起步阶段 ， 需要高水平的临床研究来验证其疗效 。
CRS是一组临床症状相似、病理机制复杂的异质性疾病 。内窥镜鼻窦手术自问世以来 ， 已成为药物治疗无效的CRS患者的主要治疗手段 。近年来 ， 随着对CRS发病机制认识的深入 ， 鼻内窥镜手术正朝着根据患者不同的内部表型进行个体化的方向发展 。FESS和轮廓手术已常规开展 ， 新的手术方法如Reboot手术和翼神经切断术也处于探索阶段 。随着对这些手术方法的进一步探索 ， 手术治疗CRS的疗效有望进一步提高 。
编辑:王力
排版:高吉
中国医学信息指南 ， 2020 ， 第20期 ， 第22版

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