医保|医保监管的第三方力量，将扮演怎样的角色？( 二 )
由此可见，组建一支专职负责医保基金监管工作者队伍负责日常的医保基金监管工作，显然十分必要 。但受机构设置、人员编制和财政预算限制，暂且不说组建隶属于政府机构的专门的医保监管队伍的可能性有多大，即使批准成立了相应的机构，人员配备的数量也根本满足不了现实的工作需要，最后还是得借助外力、依仗第三方 。我个人认为，解决问题的最终办法还是要转到政府购买服务的思路上来 。事实上，许多地方也正是按照这种思路在努力地探索新的监管方式，创造新的监管经验 。其中，江西抚州和新余的做法具有一定的代表性 。他们的做法概括起来讲，也就是：
一、成立第三方医保基金监管中心
在医保局的指导和授权下，成立第三方医保基金监管中心，并由第三方组建一支包括信息技术人员、会计人员、具有医学从业背景人员在内的巡查队伍，派驻辖区各定点医疗机构全面开展医保基金巡查工作 。
第三方监管中心除进行常态化的日常监督外，同时积极配合协同医保部门开展的专项抽查、举报检查、飞行检查等安排，实现医保稽查与第三方监管服务的一体化运行，拓宽医保监管的深度和广度，提升了监管效率 。
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二、设立驻院巡查服务制度
在二级以上定点医疗机构设立驻院巡查服务窗口，建立从入院、在院到出院的全过程驻院巡查服务制度，实现全流程、一体化监管，并将医疗风险管控与健康管理理念贯穿到参保患者看病就医、出院康复的全过程 。具体来说，就是：
1.入院事前审核服务 。主要审核因疾病或外伤入院的资格：
（1）身份核对：入院核对参保人员身份，实行实名住院，杜绝冒名顶替；严格把握入院指征，排查诱导住院、低标准入院、分解住院等行为 。
（2）外伤协查：对外伤患者第一时间进行排查，区分工伤事故、交通事故、医疗事故、打架斗殴、违法犯罪等外伤，自杀、自残、醉酒、吸毒、服毒等自身伤害，以及其他有第三责任方的意外伤害 。
2.在院事中监管服务 。重点监控以下行为：
（1）项目收费审核：是否存在分解收费、重复收费、串换收费、擅自提高收费标准、检验低价高套收费等情况 。
（2）药品使用审核：是否存在超量用药、重复用药、分解处方、限定药品超限使用、违反规定不合理使用抗生素等情况 。
（3）特检特治与自费项目告知和审核：对参保患者住院期间使用特殊检查、特殊治疗、高值医用耗材、自费项目等实行先告知，对其合理性进行审核，并由参保患者本人或亲属签字同意后再使用，避免增加参保患者个人费用负担 。
（4）过度医疗审核：是否存在无疾病指征作不必要的化验、检查与治疗等情况 。
（5）住院指征监控：对住院患者实行在线监控和实地查房监控，杜绝小病大养、挂床住院 。
（6）相关资质审核：有无违反卫健、市场监督部门相关法规如超报业地点、执业范围、执业类别、诊疗科目等，并将费用纳入医保结算等情况 。
3.出院事后稽查服务 。主要稽查以下行为：
（1）核实出院指征：避免定点医疗机构推诿患者，因担心医院医疗保险基金总额控制指标超标而将达不到出院标准的患者强制出院 。
（2）审核结算费用：审查住院期间医疗费用构成及支付比例，扣除不合理及违规费用，并形成稽核报告 。
4.门诊特殊慢性病审核 。对门诊特殊慢性病患者用药、检查等进行审核，杜绝搭车开药，开与慢性病种无关的药品及进行无关检查行为 。
5.“健康管理”延伸服务 。对个体或群体进行健康监测、分析、评估，提供健康评估、健康咨询、健康教育、健康指导、疾病预防、慢性病管理等服务，对健康危险因素实行干预，实现医疗保障由变单一被动的疾病治疗向主动的健康管理升级 。
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