医保|医保监管的第三方力量，将扮演怎样的角色？
┃来源：海聊清谈蔡海清
2020年6月30日，国务院在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中明确提出：“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性” 。12月9日，国务院常务会议审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》（以下简称：《条例》） 。《条例》规定：“开展医疗保障基金使用监督检查，可以聘请符合条件的第三方机构协助调查”，“鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金使用的监督” 。上述法规政策的出台标志着第三方力量将在未来的医保基金监管中发挥越来越重要的作用 。问题是：或者说应当扮演什么样的角色？不同的角色定位决定了不同的监管形式和不同的实施路径，直接影响第三方监管力量的作用发挥，进而影响到医保基金监管的实际效果 。
目前，在实际工作中，各地在引入第三方力量参与医保基金监管的具体做法尽管并不完全一样，但一般来说，都是在一项工作需要开展的时候，根据工作内容，引入相关第三方组合成一支队伍 。第三方力量在监管工作中基本上充当的是配角和依从者角色 。当任务完成，工作结束，队伍也就随之解散 。我将此称之为“临时聚合型”参与方式 。这种方式的优点是机制灵活，针对性强，适应性好，能较好地应对并处理一些临时性工作和偶发性、典型性事件 。但存在的主要问题：
一是不利于医保基金监管事业的长远发展 。由于每一次工作都只是不同专业部门的临时性组合，对于拥有不同专业能力的第三方而言，不同专业部门之间并不必然能够相互配合得那么天衣无缝 。这种配合上的默契和综合能力的形成，需要将这些部门的专业元素聚合在一个相对固定的组织框架内、并经过长期的磨合和调适，才有可能，从而产生“1+1>2”的效果 。如果第三方力量仅仅只是以“临时聚合型”方式参与其中，在工作中必然会有一种依从心理和短期的任务意识，而不可能有更多系统性的长远谋划和打算，这种现象其实并不利于医保基金监管事业的长远发展 。
二是制约了常态化监管工作的质量提升空间 。随着医保基金监管逐渐进入制度化和常态化工作轨道，日常监管将成为医保部门一项重要的工作内容 。在医保部门普遍存在人少事多矛盾的当下，日常监管如果要保证较高的质量和效率，除了内部挖潜、提升信息技术应用水平外，非常重要的一个举措就是借助第三方力量为基金监管提供专业支持 。而提供专业支持的第三方要真正能够履行日常监管职责，一个基本前提就是要成为日常监管工作组织架构内的一个组成部分 。否则，“三天打鱼，两天晒网”式的技术支持只可能是被动应付而不可能产生好的监管效果，也不利于常态化监管机制的建立 。
三是抑制了第三方监管力量的工作主动性 。第三方监管力量在医保基金监管中，如果长期扮演的只是一个“临时工”角色，在参与基金监管过程中，就只可能跟在医保部门后面亦步亦趋、听命令做动作，根本不会有主动作为的意识，他们工作的积极性和主动性实质上已经被压抑了 。所谓“提升监管的专业性、精准性、效益性”一定会在实际工作中大打折扣，而“建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费”将极有可能演变成按工作量付费，第三方力量在医保基金监管工作中也有可能演变成真正的“例行公事”而有选择性地敷衍了事，特别是在常态化之后的日常医保基金监管工作中 。
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