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五心烦热之因 阐明常见病机

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五心烦热，即手足心热、心胸烦热病症 。众所周知，“阴虚火旺”乃五心烦热之常见病因 。由此，五心烦热往往与“两颧泛红、舌红少苔、脉细数”等证候相并列 。然而，临床中五心烦热患者面黄不泽或咣白少华者亦不在少数；两颧泛红者亦未必舌红少苔，舌淡者也不少见；脉细数者有之，脉浮大者亦有之 。为此，难免使人疑惑 。因而，有必要从多角度探讨五心烦热之辨证论治，以拓展其辨治思路 。笔者以为五心烦热主要可分为血虚型与阴虚型，两种主要类型下又可以再细分，论述如下 。
1.五心烦热之血虚型
  1.1  脾胃虚寒兼血虚型  代表方证：小建中汤证 。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第13条曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之” 。劳役伤脾败胃，尤伤脾胃之阳，阳虚生内寒，寒主收引凝滞，故“里急”“腹中痛” 。气血生化无源，心失血养，故“悸” 。气不摄血，故“衄” 。口咽失血之濡养，故“咽干口燥” 。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张” 。虚阳浮于外，故“手足烦热” 。阳不固，阴不守，故“梦失精” 。脾营不能荣养四肢，故“四肢酸疼” 。治当切中脾胃虚寒、脾虚营弱之病机 。《素问·至真要大论》曰：“劳者温之”“燥者濡之”“急者缓之”“损者温之” 。故处方以小建中汤，温脾胃，滋营血，缓里急 。诸症由此而愈 。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第6条曰：“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行” 。笔者以为此条亦适用于小建中汤证 。春夏木火炎盛，阳气外散，阳浮于外，外愈热，内愈寒，故“春夏剧” 。秋冬金水相生，虚阳内收，外热减，内寒轻，故“秋冬瘥” 。此条点明了小建中汤证的常见脉象及季节性特征 。  1.2  脾虚湿盛兼血虚型  代表方证：升阳散火汤证 。补土派李东垣在《内外伤辨惑论》中提到内伤外感鉴别点之一即“内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热；外伤风寒，则手背热，手心不热” 。并创制升阳散火汤，治疗“男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手”的病证 。李东垣将其病因病机归纳为：“夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之也 。又有胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中……” 。方药由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草组成 。东垣言“此病多因血虚而得之也”，所以其“肌热”“筋骨间热”“表热如火燎于肌肤”属血虚浮火所致 。其血虚虽然也是脾胃不健所致，但病机却与小建中汤有别 。从升阳散火汤方药组成来看，风药居多 。从其方名及东垣用药习惯来看，之所以取用风药，盖“风能胜湿”“风能升清”之故也 。故升阳散火汤证当存在脾虚湿困、清阳不升的病机 。方用独活、羌活、防风胜湿升清，以柴胡、升麻、葛根助升清阳 。用人参建中气，用芍药、甘草酸甘化阴以补血 。全方除湿浊，运脾阳，滋营血，浮火由此而退 。
1.3  肝胃不和兼血虚型  代表方证：小柴胡汤证 。从《伤寒论》第97条“血弱气尽”的叙述，可以得知气血两虚是小柴胡汤证的主要病机之一 。气血虚弱中，以肝血虚、胃气弱为其病症的核心病机 。《金匮要略·妇人产后病脉证治》附方三物黄芩汤条曰：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤……” 。小柴胡汤于此虽然用来治妇人外感，但抑或可用于杂病中“四肢苦烦热”的病证 。如《症因脉治·内伤发热》所载的“血虚柴胡汤”，即在柴胡、黄芩的基础上配伍人参、黄芪、当归、白芍、甘草补益气血之物，加用理气之品陈皮，以治疗血虚发热 。小柴胡汤方中，柴胡、黄芩、半夏、生姜可疏土壅，降胃气，达木气 。又有人参、大枣、炙甘草建中气，营气血 。黄芩尚可清虚火，凉血散血，这可以从《伤寒论》第144条小柴胡汤被用于“热入血室，其血必结”的证治中反推出来 。笔者以为临证当中，因情志郁结而致的肝胃不和兼血虚烦热患者，可用小柴胡汤治之 。  1.4  肝脾不和兼血虚型  代表方证：逍遥散证 。宋代方书《太平惠民和剂局方》载逍遥散，“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血虚阴弱，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸”［4］ 。其方药由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、煨干姜、薄荷组成 。逍遥散证的病机是肝郁脾弱、血虚浮热 。逍遥散在小柴胡汤的基础上去黄芩，加白芍、当归，增补血之功 。去人参、大枣，加白术、茯苓，添燥湿健脾之力，防人参、大枣助湿之弊 。加薄荷，增强疏肝升清之力 。故逍遥散可用于肝脾不和，脾虚湿阻者 。

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