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卵圆孔未闭|心对话丨卵圆孔未闭相关性卒中，你是否能正确处理？

对话专家
张萍教授清华大学附属北京清华长庚医院
马为教授北京大学第一医院
陈飞教授首都医科大学宣武医院
冯新红教授清华大学附属北京清华长庚医院
Part
1
马为：卵圆孔未闭封堵的超声评估及循证证据
1877年和1880年Cohnheim和Litten等分别描述了卵圆孔未闭（PFO）所谓的"三联征"即深静脉血栓、PFO和系统性栓塞 。
有研究显示，隐源性卒中占卒中患者的30%，流行病学显示PFO与隐源性卒中有关，美国每年80万卒中患者，其中70万为缺血性，10％~40%的患者为隐源性，现在又称为来源不明的栓塞性卒中（ESUS），其中大概一半的患者有PFO 。
一、卵圆孔的解剖
卵圆孔是胎儿期生理学通道，允许脐静脉血从右房流入左房，维持胎儿血液循环 。卵圆孔完全闭合者在1岁儿童只占18%，在两岁儿童中占50% 。若3岁后卵圆孔仍不闭合称PFO，人群患病率20%~30% 。常与房间隔膨出瘤和Chiari网共存 。
卵圆孔未闭相关疾病包括缺血性卒中、心肌梗死、潜水员病、其他体循环栓塞、肺动脉高压（肺栓塞）并发症、围手术期反常栓塞（空气、脂肪、血栓）、偏头痛和血管性头痛、立位呼吸困难综合征、运动低氧及夜间低氧 。
二、PFO的超声评估
在PFO相关疾病诊治中，超声心动图发挥重要作用 。患者术前采取TTE、TEE、ICE、TCD、右心造影的诊断方式可以评估合并栓塞其他疾病（如瓣膜赘生物、心耳血栓等），合并其他先天性心脏病（合并肺动静脉分流）情况，以及了解PFO相关解剖 。
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卵圆孔发育过程
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PFO解剖结构
二、PFO引起的疾病
系统性动脉栓塞
有文献报道反常栓塞导致肢体或肠系膜动脉栓塞 。根据主动脉弓解剖结构，大部分还是形成脑梗死或TIA 。
有报道一位30岁男性，没有心血管病危险因素，但发生ST抬高型心肌梗死，证实是栓塞所致 。
减压病
常见原因是潜水 。飞行员、宇航员也会出现 。
因为潜水吸得是氧气、氮气混合气体，在海底氮气在组织中过饱和，会在静脉系统形成泡泡，如果上升速度不快，很安全，会被肺毛细血管弥散 。如果存在右向左的分流，则会跳过肺的过滤作用 。
研究表明潜水者中得减压病患者有52%存在大的PFO，对照组只有12.2% 。
有先兆的偏头痛
有先兆的偏头痛与PFO或其他右向左分流有关 。本应在肺中过滤的某些物质，通过分流，进入了脑循环 。
反常栓塞是隐源性卒中的一种机制，当血栓通过右向左分流通常是PFO，在某些特殊的血流动力学动作下（VALSAL动作），从静脉循环进入动脉循环 。
三、病例分享
病例1
患者男，13岁，第一次发病出现右侧肢体无力、麻木、言语不清的症状，随后完全缓解 。第二次发病出现右侧面部麻木，右侧肢体无力、麻木的症状，随后再次缓解 。既往个人史及家族史均无特殊异常情况 。
实验室检查均未见异常，影像学检查如下图 。
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CT
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头颈部CTA
此外，患者通过经食道超声检查发现存在卵圆孔未闭，因此主要诊断包括脑梗死、颈内动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、叶酸缺乏症、卵圆孔未闭 。
病例2
患者男，57岁，因突发头痛、头晕伴恶心、呕吐3天就诊，发病前出现全身用力，随后才有症状出现 。既往存在脑梗死、高脂血症病史以及吸烟史 。

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